la-france-contre-la-crise

(à imprimer ou à renvoyer sur papier libre...)

-----------------------------------------------------------------------------

Initiative Républicaine de Coalisés

-Nom

-Prénom

-date de naissance

-adresse personnelle

-courriel/téléphone

J'adhère à l'IRC, en soutien de son combat politique pour la France, la République et les Français.

Fait à                                      le

Signature

-----------------------------------------------------------------------------

L'envoi d' un chèque de cotisation de 12 euros vaut pour toute la période  2011-2012. Le chèque est à libeller à l'ordre de Initiative Républicaine de Coalisés.

À envoyer à l'adresse suivante:

Association IRC,

44 Port-Têtu,

49350 St Clément-des-Levées

Avec tous nos remerciements,

Le Conseil National de l' IRC